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給付
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高額療養費
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２．高額療養費（70歳未満）
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健康保険で診療を受けて、１ヵ月の１医療機関あたりの自己負担額（食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く）が一定以上となったとき（薬局分を合算します）、被保険者の負担を軽減するために、後日、高額療養費として健康保険からの現金給付があります。
自己負担額の上限は、負担能力に応じて5段階に区分されています。また、実際にかかった医療費の額によっても、自己負担限度額は変動します。
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| 高額療養費の自己負担限度額 |
| 区分 |
高額療養費の自己負担限度額
（診療月ごと）
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年間上限
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標準報酬月額
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83万円以上
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270,300円＋(医療費－901,000円)×1％ |
1,680,000円 |
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53万円～
79万円
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179,100円＋(医療費－597,000円)×1％ |
1,110,000円 |
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28万円～
50万円
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85,800円＋(医療費－286,000円)×1％ |
530,000円 |
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26万円以下
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61,500円 |
530,000円＊ |
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低所得者(住民税非課税者)
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36,900円 |
290,000円 |
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＊
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標準報酬月額15万円以下の方は年間上限410,000円 |
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※
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年間上限に達した場合は、その年のそれ以上の負担は不要となります（長期療養者の経済的負担に配慮）。 |
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高額療養費受給の自己負担の算出は、次の基準によって行います。
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①同一月内の診療であること
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ここでいう１ヵ月というのは「歴月」（月初め～月末）を意味します。たとえば4月15日から５月14日まで、月をまたがって30日間入院した場合、4月15日から同30日まで（４月分）と５月１日から同14日まで（５月分）とに分けて計算を行います。合算して自己負担限度額を超えていても、４月分・５月分の自己負担がそれぞれ自己負担限度額を超えていなければ、支給要件を満たしてはいないことになります。
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例:標準報酬月額28万円～50万円の方の場合(自己負担限度額80,100円～)
トータルで9万円（＞80,100円）であっても還付されない
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…3月
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4月
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5月
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6月…
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（入院）
自己負担
6万円
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（退院）
自己負担
3万円
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②同一医療機関での診療であること
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計算は医療機関ごとに行うので、複数の病院や診療所にかかって合計が自己負担限度額を超えたとしても、個々の病院・診療所での自己負担がそれぞれ自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、支給されません。
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③医科・歯科別にみた診療であること
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また、同じ医療機関でも、歯科とそれ以外の診療科（内科や外科etc.）は別々に計算されることになっています。それぞれが自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、支給されません。
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④入院・通院別にみた診療であること
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| 同じ医療機関でも、入院と通院は別々に計算されます。それぞれ自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、高額療養費の対象とはなりません。 |
| ※ |
入院に際しては、事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出すれば、窓口での支払い（食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く）は自己負担限度額が上限となります。
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⑤対象となるのは診療費の部分のみ
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| 食事療養標準負担額や差額ベッドの料金に関しては、高額療養費の支給対象とはなりません。 |
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【手続き】
診療内容を審査のうえ、後日、健保組合から支給されますので申請は不要です。
ただし、受診後退職した場合は、申請書を提出していただくことになります。
（流れは↓の図１をご参照ください）。
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高額療養費支給申請書
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様式はこちら
kogaku.pdf
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なお、マイナ保険証又は「限度額適用認定証」（事前に健保組合に申請）を医療機関に提出すれば、窓口での支払い（食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く）は自己負担限度額が上限となります。（流れは↓の図２をご参照ください）。
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限度額適用認定申請書
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様式はこちら
gendo.pdf
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世帯内の合算
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家族が同時期に病気やけがを患い、医療費がかさむこともあるでしょう。また一人であっても、患者が複数の医療機関にかかって相当の自己負担がかかるということも考えられます。こういう場合、１人の負担が自己負担限度額を超えずとも、世帯全体で超えていれば、支給の対象となります。これを「
合算高額療養費
」といいます。
ただし、世帯内で２人以上が自己負担21,000円以上でなければ対象外となります。また、共働きで、それぞれ別の医療保険に加入している場合は、同一世帯とはみなされません。 |
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| ■ 医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合 |
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医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合に、これらを合算した額について、年額の上限（算定基準額）を超えた分について還付するという負担軽減の仕組みが平成20年度から設けられました。 |
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■年に4回以上高額療養費を受けると…
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| 同一世帯で、直近の１年の間にすでに3回の高額療養費が支給されている場合、4回目以降は１％の加算がなくなります。支給要件となる自己負担の上限額は下表のとおりです。 |
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区 分
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４回目以降の自己負担限度額
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低所得者
(住民税非課税者) |
24,600円 |
標準報酬月額
26万円以下 |
44,400円 |
標準報酬月額
28万円～50万円 |
44,400円 |
標準報酬月額
53万円～79万円 |
93,000円 |
標準報酬月額
83万円以上 |
140,100円 |
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■特定の長期高額疾病については…
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| 長期高額の特定疾病（①人工透析を必要とする慢性腎不全、②血友病、③血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）の場合は、「
特定疾病療養受療証交付申請書
」を健保組合に提出して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証と保険証を医療機関に提出すると、自己負担限度額が1ヵ月10,000円となります。
ただし、①に該当する上位所得者については、1ヵ月20,000円となります。 |
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